Unterschiedliche Leistungen nach Pflegestufen

Damit eine pflegebedürftige Person Unterstützung im Alltag gewährleistet wird oder stationär in einer Pflegeeinrichtung aufgenommen werden kann, muss geprüft werden, wie hoch der Pflegebedarf liegt. Die Pflegebedürftigkeit wird unterteilt in unterschiedliche Pflegestufen von 0-3. Unter Pflegestufe 4 wird eine Härtefallregelung verstanden, die über die Pflegestufe 3 hinausgeht.

Das Ermitteln der Pflegestufe

Um Pflegeleistungen in Anspruch nehmen zu können und mit der Finanzierung nicht alleine da zu stehen, müssen Sie eine Pflegestufe feststellen lassen. Hierbei prüft der „Medizinische Dienst der Krankenkasse“ (Kurz: MDK), ob eine Pflegebedürftigkeit besteht und in welchem Maß Hilfe nötig ist. Der MDK gilt als unabhängig und reicht sein Pflegegutachten bei der Pflege- und Krankenkasse ein, die das Gutachten prüft und dann bewilligt oder ablehnt.

Prinzipiell dürfen Sie das eingereichte Pflegegutachten einsehen.

Im Vordergrund steht bei der Überprüfung einer Pflegestufe, inwiefern die Grundfplege nicht mehr alleine bewältigt werden kann. Hierunter fallen Körperpflege, Ankleiden, Ernährung und Toilettengänge oder Windel bzw Katheder und Urinbeutel wechseln. Freizeitaktivitäten oder Erledigungen außer Haus werden nicht mit in die Pflegestufe einberechnet. Die Grundlage für diese Berechnung sind die „Richtlinien zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem XI.

Buch des Sozialgesetzbuches“ (kurz: BRi). In diesen Richtlinien sind Zeitspannen festgelegt für unterschiedliche Verrichtungen, die im Durchschnitt von einer Pflegerin oder Pfleger benötigt werden. Regelmäßige Arztbesuche, zu denen der Patient gebracht werden muss, werden bedingt einberechnet.

Dies bedeutet, dass der Fahrweg zu einem Arzt in diese Berechnung einbezogen wird, Wartezeiten hingegen meistens nicht. Stationäre Pflegeeinrichtungen dürfen Patienten nur aufnehmen, wenn sie mindestens Pflegestufe 1 erfüllen oder eine Bescheinigung vorlegen können, dass eine stationäre Aufnahme notwendig ist. In dem Gutachten des MDK werden unterschiedliche Kriterien aufgeführt:

  • Besteht eine Pflegebedürftigkeit?
  • Welche Kriterien für eine Pflegebedürftigkeit werden erfüllt?
  • Welche Einschränkungen liegen in der Alltagsbewältigung vor?
  • Kommt eine Pflegestufe in Frage? Wenn ja, welche?
  • Besteht ein Härtefall?

Wird keine stationäre Einrichtung oder professionelle, ambulante Pflege in Anspruch genommen, für die die Pflegekasse Sachleistungen bezahlt, sondern durch Angehörige oder Privatpersonen betreut und hierzu das Pflegegeld beantragt, erfolgt alle sechs Monate eine Kontrolle.

Der Grund hierfür ist, dass viele pflegebedürftige Menschen aus finanziellen Gründen durch Angehörige betreut werden, allerdings die Grundbedürfnisse hierbei auf der Strecke bleiben. Halbjährlich müssen sich Angehörige fachmännisch beraten lassen zur Pflege, damit die Pflegebedürftigen optimal versorgt sind.

Durch diese Überprüfung kann festgestellt werden, wenn pflegebedürftige Menschen nicht ausreichend versorgt werden. Damit die Pflegestufe einfacher geprüft und festgestellt werden kann, sollten Sie über einen längeren Zeitraum notieren, welche Unterstützungen nötig sind und in welchem Umfang, sowie ärztliche Bescheinigungen ausstellen lassen.

Geplant ist von der Bundesregierung eine Überarbeitung der Pflegestufen und einen neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff einzuführen. Hierbei sollen die Pflegestufen in fünf unterschiedliche Pflegeklassen eingeteilt werden, bei der nicht nur körperliche Einschränkungen berücksichtigt werden sollen, sondern auch weitere Einschränkungen im Alltag wie es bei Demenzkranken der Fall ist.

Pflegestufe 0

Unter Pflegestufe 0 fallen diejenigen, die zwar Unterstützung benötigen in Bereichen der Grundversorgung, allerdings nicht schwer hilfebedürftig sind. Wenn der benötigte Umfang der Unterstützung unter 46 Minuten täglich in zwei Bereichen der Grundpflege liegen und der Gesamtumfang der benötigten Pflege unter 90 Minuten pro Tag, fällt dies in die Pflegestufe 0.

Mit Pflegestufe 0 werden zwar einige Leistungen erbracht, allerdings dürfen stationäre Pflegeeinrichtungen Patienten mit dieser Pflegestufe nicht aufnehmen. Sollten Sie Pflegestufe 0 haben, aber dennoch in eine stationäre Einrichtung wollen, müssen Sie sich eine Heimbedürftigkeitsbescheinigung ausstellen lassen.

Pflegestufe 1: Erhebliche Pflegebedürftigkeit

Werden täglich mindestens 46 Minuten benötigt zur Unterstützung der Grundpflege und insgesamt mindestens 90 Minuten pro Tag für die Pflege benötigt, um den Alltag zu bewältigen, so kann Pflegestufe 1 anerkannt werden. Für diese Pflegestufe werden 235 Euro Pflegegeld bzw 450 Euro als Sachleistung pro Monat gezahlt.

Weitere Unterstützungen können nach entsprechendem Antrag geprüft werden. Begleitungen für Spaziergänge oder Erledigungen außer Haus werden oft nicht berücksichtigt. Im SGB XI ist festgelegt, dass zur Grundpflege Ernährung, Mobilität und Körperpflege zählt. Hauswirtschaftliche Angelegenheiten fallen nicht in den Bereich der Grundpflege.

Die Zubereitung von Essen fällt demnach nicht in die Grundpflege, allerdings die Nahrungsaufnahme. Das Anrichten und Besorgen von Medikamenten fällt ebenso nicht in den Bereich der Grundpflege.

Pflegestufe 2: Schwerpflegebedürftigkeit

Bei Pflegestufe 2 werden monatlich 440 Euro Pflegegeld beziehungsweise 1100 Euro Sachleistung monatlich bewilligt. Um diese Pflegestufe zu erreichen, müssen Sie mindestens täglich drei Stunden lang Hilfe benötigen. Auf die Grundpflege fällt in dieser Pflegestufe mindestens zwei Stunden.

Des Weiteren ist es bei Stufe 2 notwendig, dass Sie zu mindestens drei unterschiedlichen Zeiten Hilfe benötigen und Sie mehrfach wöchentlich Unterstützung im Hauswirtschaftsbereich brauchen.

Pflegestufe 3: Schwerstpflegebedürftigkeit

Wird die Pflegestufe 3 anerkannt, werden monatlich 700 Euro Pflegegeld für Angehörige oder 1550 Euro Sachleistungen von der Kranken- und Pflegekasse übernommen. Sie müssen für diese Pflegestufe mindestens fünf Stunden täglich Hilfe benötigen. Auf die Grundpflege fallen davon minimum vier Stunden und Sie müssen auch nachts Hilfe brauchen.

Härtefallregelung beziehungsweise Pflegestufe 4

Als Pflegestufe 4 wird die Härtefallregelung bezeichnet. Bei dieser Pflegestufe liegt der Pflegebedarf weit über der nötigen Pflege von Pflegestufe 3. Dies kann der Fall sein, wenn nachts zwei Pflegepersonen benötigt werden oder wenn die Grundpflege mindestens sieben Stunden täglich in Anspruch nimmt, wovon zwei Stunden in der Nacht liegen. Bei dieser Pflegestufe wird eine Sachleistung von 1950 Euro gezahlt.

Was tun, wenn eine Pflegestufe nicht anerkannt wurde?

Die Grundvoraussetzung für die Einstufung in eine Pflegestufe ist das Gutachten des MDK. Die Kranken- und Pflegekasse entscheidet ob und welche Pflegestufe Ihnen anerkannt wird, auf Grund dieses Gutachtens. Wird die Einstufung einer Pflegestufe abgelehnt oder zu niedrig eingestuft, haben Sie die Möglichkeit, innerhalb von vier Wochen gegen die Entscheidung der Kranken- und Pflegekasse Widerspruch einzulegen.

Am Besten senden Sie diesen schriftlich als Einschreiben mit Rückschein ein, um nachweisen zu können, dass Sie den Widerspruch fristgerecht eingereicht haben. In diesen Widerspruch schreiben Sie rein, dass Sie gegen die Entscheidung der Kranken- und Pflegekasse Widerspruch einlegen und das Gutachten des MDK einsehen möchten.

Wichtig ist, dass die pflegebedürtige Person selbst unterschreibt oder eine Person, die dazu gesetzlich bevollmächtigt ist. In vielen Fällen erfolgt eine Ablehnung auf Grund der Zeitberechnungen. Jede Tätigkeit, die ausgeübt wird in der pflegerischen Unterstützung wird nach einem Durchschnittswert berechnet, der nicht zwangsläufig Ihrem tatsächlichen Pflegeaufwand entsprechen muss.

Beispielsweise wird für Zähne putzen 5 Minuten berechnet, die körperliche Pflege am Abend mit Umziehen mit 6 Minuten und auch die Betreuung beim Essen wird unterschiedlich berechnet. Sinnvoll ist es, wenn Sie einen Pflegedienst um Rat fragen, der mit Ihnen zusammen das Gutachten überprüft und Ihnen weiterhelfen kann zu den Zeitberechnungen und den Verrichtungen, die berücksichtigt werden.

Stefan Roßbach arbeitet in einer Pflegeinstitution und hat einige Erfahrungen im Umgang mit der Kranken- und Pflegekasse gemacht:

„Es ist nicht immer leicht, eine Pflegestufe erfolgreich zu beantragen. Oft wenden sich Angehörige erst nach einer Ablehnung durch die Kranken- und Pflegekasse an uns, da sie verwirrt und verärgert darüber sind, dass pflegebedürftige Verwandte nicht angemessen unterstützt werden können.

Wichtige Punkte, die zum Wohlbefinden eines Pflegebedürftigen gehören, wie Bewegung an der frischen Luft, werden zum Beispiel nicht berücksichtigt. Auch Menschen, die zwar weitestgehend selbstständig ihre Toilettengänge erledigen und alleine essen können, allerdings viel Aufsicht benötigen, weil sie sehr vergesslich sind oder unter Demenz leiden, können oft nur durch eine gute Aufteilung innerhalb der Familie und Freunde Zuhause sicher wohnen.

Die Notwendigkeit der Aufsicht dieser Menschen wird bislang nicht berücksichtigt. In manchen Fällen kann bei Ablehnung einer Pflegestufe trotzdem eine Unterbringung in einem Pflegeheim erreicht werden durch eine spezielle Bescheinigung, aber in den meisten Fällen werden die Bedürfnisse für ein weitestgehend normales Leben nicht berücksichtigt.

Das bedeutet, dass wir an Gesetze gebunden sind und nicht immer durch einen Widerspruch erreichen können, dass eine hohe Pflegestufe anerkannt wird. Aber in vielen Fällen stehen die Chancen gut, trotz Ablehnung eine Pflegestufe anerkannt zu bekommen. Wird allerdings in den ersten vier Wochen nach einem Ablehnungsbescheid kein Widerspruch eingelegt, können wir nichts mehr tun.

Oft überschätzen Angehörige die festgelegten Zeiten für die tägliche Pflege eines Menschen, die angerechnet werden. Die meisten, die einen Antrag auf eine Pflegestufe stellen, kennen die festgelegten Zeiten und Verrichtungen nicht, die unter die Grundpflege fallen.

Ich setze mich meistens mit den Angehörigen, oder dem Patienten selbst, zusammen und gehe die komplette Liste mit diesen durch. Meistens fallen dann Verrichtungen auf, die akzeptiert werden, die nicht separat angegeben wurden. Es ist aber als Laie sehr schwer, die Pflegetätigkeiten auseinanderzupflücken, sodass es immer sinnvoll ist, sich Hilfe bei einer Pflegestelle zu holen, um eine angemessen Pflegekostenübernahme zu erreichen.